郑州最好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4324716.html栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自6月30日发表于JAMACardiology“临床挑战”版块的案例——“AWomaninHer70sWithHypotension,DiffuseST-Elevation,Murmurs,andanIntracardiacMass”
一名70岁女性，既往体健，因劳力性呼吸困难被转入我院急诊室。患者描述最近身体和精神压力很大，2天前开始出现头晕。无发热或心悸，血压为84/59mmHg。左侧第3肋间可闻及收缩期杂音。心电图（图1A）示广泛导联ST段抬高，胸前导联最明显。实验室检查提示肌钙蛋白水平升高（1.33ng/mL；正常范围：0-0.ng/mL[转换为ug/L，乘以1.0]），脑钠肽（.5pg/mL；正常范围：0-18.4pg/mL[转换为ng/L，乘以1.0]），肌酸激酶（96U/L；正常范围：41-U/L）和D-二聚体（0.68μg/mL；正常范围：0-1.00μg/mL[转换为nmol/l，乘以5.]）。超声心动图示左心室中段和心尖部室壁运动异常，突出特征是心尖部团块。平扫CT示左心室高密度团块影（图1B）。冠状动脉造影显示轻-中度冠状动脉粥样硬化，无阻塞性冠状动脉疾病。
图1.急诊入院时获得的平扫CT和心电图。
A.心电图示广泛导联ST段抬高，aVR导联ST段压低，V1～V5导联T波倒置，QTc间期ms。走纸速度为25mm/s,定标电压为10mm/mV。
B.平扫CT示左心室心尖部有高密度团块影。
下一步如何处理？
A.给予多巴酚丁胺
B.使用硝酸盐和硝苯地平
C.给予比索洛尔
D.启动主动脉内球囊反搏
诊断
Takotsubo心肌病合并左心室流出道梗阻导致的低血压伴左心室血栓
下一步如何处理？
C.给予比索洛尔
讨论
Takotsubo心肌病（TTC）又称应激性心肌病，以一过性、可逆性、局部收缩和舒张功能障碍为特征，常累及左心室心尖部和心室中部，伴有左心室基底段运动增强。此外，患者还出现左室流出道梗阻和血流动力学不稳定。这种情况在老年TTC患者中更常见，并与室间隔膨出和二尖瓣前叶收缩期前向移动有关。经心血管磁共振（CMR）证实，室间隔厚度大于或等于12mm，左心室流出道因动力性梗阻而出现收缩性射流。TTC患者左心室流出道梗阻的发生率为19%～25%，而TTC患者中有10%～20%发生心源性休克。因此，ST段抬高合并低血压的患者中，由于TTC特殊的临床管理要求，有必要在临床上快速识别TTC。用于治疗由ST段抬高型心肌梗死(STEMI)引起的心源性休克的正性肌力药物和主动脉内球囊反搏会加剧TTC和左心室流出道梗阻患者的休克并导致灾难性后果。
一项对例TTC患者的注册研究中发现左心室血栓发生率相对较低，但在心尖部气球样变和心肌肌钙蛋白水平升高的妇女中发生率较高，这与本病例一致。据我们所知，这是第一例描述广泛导联ST段抬高、继发于左室流出道梗阻的休克和急性TTC伴左室血栓等特征的报道。
心电图是对疑似TTC或STEMI患者的初步筛查方法。研究报告称TTC中广泛导联ST段抬高，且最常见于胸前导联，而ST段压低则较少见，提示可根据心电图标准进行鉴别诊断。然而，对于包绕型左前降支闭塞，鉴别TTC与STEMI存在一定困难。国际Takotsubo注册研究表明，aVR导联中ST段压低与胸前导联ST段抬高相关，对检测TTC具有很高的特异性和阳性预测价值。此外，TTC患者心电图类型也多种多样，ST段抬高时T波倒置的发生率高于STEMI患者。此外，TTC患者入院心电图多伴有较长的QTc间期。在ST段广泛性抬高的情况下，aVR导联中ST段压低、T波倒置和QTc间期延长可能在临床上对区分TTC和STEMI非常重要。任何无法解释的伴有血流动力学不稳定的心脏异常都应提醒临床医生注意TTC的可能性以及单独治疗心源性休克的必要性。
图2.A.水平长轴视图中的心脏磁共振（CMR）显示左心室流出道有收缩性喷射，提示动态阻塞（箭头）。B、C.左心室流出道压力梯度，相位对比CMR定量，为76mmHg。心肌T2加权成像显示，与基底部病变相比，尖端中部病变的心肌T2值更高，但在晚期钆增强CMR未发现心肌瘢痕。该医院T2正常值为46±4ms。
在最初的2小时内，患者接受了乳酸林格溶液（5至10mL/kg/h）的紧急液体复苏（总容量mL）以及每天2.5mg比索洛尔治疗，以上逐渐改善了患者的血流动力学。对左心室血栓也开始抗凝治疗。心肌T2标测显示在心尖病变中有较高的T2值，对应于心尖部气球样变的程度，晚期钆增强CMR无心肌瘢痕形成（图2）。数月后心尖部球囊样扩张恢复正常，心肌组织异常明显改善，血栓和左心室流出道梗阻消失，从而证实了TTC的初步诊断。
参考文献
JAMACardiolJun30.DOI:10./jamacardio..
专家简介
姜贺喜，男，硕士研究生，年毕业于锦州医科大学，毕业至今就职于锦州医院心内科三病区，医师，擅长冠心病（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛）、心力衰竭、心律失常、高血压病、心肌病、心肌炎等常见心血管疾病的诊治。年获得由美国心脏协会（AHA）颁发“基础生命支持治疗（BasicLifeSupport，BLS）证书”，熟练掌握成人CPR操作，多次担任院级成人心肺复苏大赛评委，目前已发表论文4篇，其中2篇被SCI收录，第一作者1篇（IF：1.），第二作者1篇（IF：19.），发表中文论文2篇。社会任职：辽宁省细胞生物学学会老年心脏病专业委员会理事，辽宁省中西医结合学会心病经方专委会委员。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
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