导读
困苦是临床最罕见的病症之一，不时是患者在倾吐本人的病征时，起首表白出来的困苦。同时，困苦也是《伤寒论》、《金匮要略》中阐发最通盘，治法最丰盛的病征之一。本文讲解做家按照经方的辨证思绪，并附有多个验案及做家诊疗阅历。
张仲景对百般困苦症的部位、性质、特性等方面，施行了深入的阐明，诊疗药方近70首，不单给昆裔辨治困苦供应了胜利的范式，并且也给昆裔的经受进展留住了充足的空间。由于仲景对困苦症的概述病位断定，性质理会，特性显然，故我在临床诊疗中，明白是哪类困苦以后，以六经辨证做为总的原则，辨析困苦的部位、性质，而后紧扣百般困苦固有的特性，也许用经方诊疗的，尽管运用经方；经方没有波及的，则历时方。经方、时方的取舍与协助，一律以疗效为准则。按照《伤寒论》、《金匮要略》的纪录，我将仲景的诊疗用方依照困苦的部位分为下列九类。
1头痛太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，反面痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻*汤、大青龙汤，反面痛用葛根汤。少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；手脚厥冷，由于血行不畅，阳气不能通晓者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、发热、脉不浮反沉，用麻*附仔细辛汤。阳明病头痛，属于里证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若反面痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。太阴病头痛，属于里证、寒证，几何呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，倘有痛经，用温经汤；手脚厥逆，用四逆汤。少阳病头痛，寻常偏于头部双侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。厥阴病头痛，呈寒热复杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之诊疗阵发性头痛。困苦属于虚证者，寻常是隐约而痛；属于实证者，寻常是胀痛、剧痛；属于痰湿者，寻常是晕痛、昏痛；属于血瘀者，寻常是刺伤。这个规律也原形合适于其余困苦症。
案例1高某，年4月25日一诊。患者高烧39.5～40℃，曾经络续三天，头痛欲裂，浑身肌肉酸痛，怕冷，长期未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数。此刻入院诊疗，正在“发热待查”。处方：麻*18克,桂枝6克,杏仁10克,炙甘草10克,石膏50克,生姜10克,红枣10克,苍术10克
水9碗，先煎麻*15分钟，边煎边去掉浮在药罐上头的泡沫，再列入其余药，煎半小时左右，煎至3碗水，先喝一碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。汗出未几，仍旧发热者，两小时后，延续服第二碗。汗出太多，则喝冷水一杯止汗。患者服第一碗药后，接连出汗半小时，热退，头痛、身痛减少，四小时后，又起头发热至38.2℃，延续服第二碗，略微出汗，热退。第二天康复。
案语
本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为要紧特性，在重伤风、流感患者中尤其遍及。患者除了头痛猛烈除外，发热每每到达39℃以上。但唯有属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，也许出汗未几，脉浮数、浮紧、滑数，没有猛烈咽喉困苦，均也许用此方。兼有肉体肌肉酸痛者，可加苍术10克。此方我在临床用得良多，方中麻*肯定用到18克，三岁的儿童，可用12克，唯有煎煮得法，不单没有副效用，并且不时一剂尽，就热退身凉，患者每每视为古迹。本方煎煮法，一律遵守《伤寒论》大青龙汤方后的讲解，不成违反，不然失效。几年前，尹周安医师奉告我，他每每碰到白血病患者在急性发生时，高烧、头痛、怕冷，无汗，觉得辣手。我回复何不必大青龙汤？那时他用了没有用。后来他又请示方志山医师，方医师指出：失效的缘故在于没有遵从张仲景的煎吃法，订正以后，疗效即尤其显著。此事反应到我这边，对我的训诲粗浅，深感学用经方，肯定要丝丝入扣，不成草率粗心。太阳病头痛，纵然不发热，唯有怕冷，身热，不出汗，脉浮紧，烦躁或焦虑，仍旧也许用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟教师的医案中都有相像诊疗病例。
案例2宋某，女，43岁，年3月14日就医。自诉后脑勺部、头部双侧困苦多年，西医消除颈椎强逼，高血压病，依照神经性头痛诊疗两年失效。发生严峻时恶心欲呕，浑身乍寒乍热。年起头发生，近10年中每个月要大发生再三，通常头晕，两太阳穴及反面部隐衷，须按压则舒，月信及白带平常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。此刻曾经发生两天。处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。柴胡18克,*芩15克,半夏10克,生姜10克,大枣10克,*参15克,桂枝10克,白芍30克,葛根50克,川芎10克,天麻10克二诊：病人头痛显著减少，药已对症，原方加减做丸剂增强疗效。桂枝30克,白芍60克,葛根90克,半夏30克,川芎60克,全蝎60克,天麻30克,白参30克,土鳖30克,白芷60克,蜈蚣50克,细辛15克,*芩30克,柴胡30克
为蜜丸，屡屡9克，天天两次。连服两剂药丸，于今半年多再未发生。
案语
本案为少阳、太阳病头痛。从发生时乍寒乍热，恶心欲呕，痛在双侧来看，属于少阳病证候，从反面痛按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方适用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防备复发。
2咽喉困苦太阳病咽喉困苦，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴随稍稍口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。少阴咽喉困苦，前人称做“两伤感寒”，咽痛、声响不出者，可用麻*附仔细辛汤。
案例王某，男，19岁，年6月5日就医。患者三天前伤风发热未退，于今体温38℃，汗出未几，咽喉困苦，咳嗽痰*，口苦，口微渴，舌红，苔薄*，脉细滑数。处方：桔梗10克，甘草10克，麻*10克，杏仁10克，石膏30克，*芩10克，浙贝10克。三剂。二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减少，仍旧咽喉困苦，有*痰。处方：桔梗15克，甘草10克，枳壳10克，牛膝30克，板蓝根30克，玄参15克，桑皮10克，浙贝10克，*芩10克，栝楼皮10克。七剂。二诊：服药后，病症消散。
案语
咽喉困苦是外感病初起时最罕见的病症之一。倘使属于风热伤风，可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解，我在外感曾经消除，而咽喉困苦不只时，不时以桔梗甘草汤为诊疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解*、止痛，加枳壳与桔梗一降一升，调整气机。兼咳嗽、吐*痰，则加桑皮、浙贝、*芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳，成绩甚好。桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全体见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，桔梗汤。”原文条云：“咽伤害、生疮、不能谈话，声响不出者，用苦酒汤。”原文条云：“少阴病，咽中痛者，半夏散及汤主之。”汤本求果然《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而关于把“半夏散及汤”放在少阴篇照旧放在太阳篇，则举棋未必。我觉得，这4首经方都应当属于太阳篇的药方。外感初起，咽喉困苦是经罕见到的病症，属于太阳病热证、实证：风寒挟痰者，用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而致使困苦、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，也许用麻*附仔细辛汤。尽管，在《伤寒论》原文中没有提到麻*附仔细辛汤也许诊疗咽喉困苦，但古今医家早有很多医案加以考证，前人称之为“两伤感寒”。但是，我在屡次研读《伤寒论》太阳病篇时，长期觉得难以知道的是：张仲景关于外感病囊括伤风、流感初起的病症，全体都有描摹，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为甚么素来没有提到最罕见的“咽喉困苦”？太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻*汤，为甚么温病没有处方？辨证论治的制造者，不成能留住如此两个显然的缝隙。从清朝以来，昆裔很多经方家指出，《伤寒论》并非没有诊疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、*芩汤，均也许用之诊疗温病初起。当我把伤寒六经辨证从新定位，将太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发觉《伤寒论》诊疗外感初起、咽喉困苦的处方，正本埋没在少阴篇中。尤其是半夏散及汤与桔梗汤，离别是诊疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应当让其回归到太阳病篇。半夏散及汤证的咽喉困苦，察知咽喉，理应不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉困苦，察知当偏红偏肿，这是两者的差别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解*，合适于温病初起的咽喉红肿困苦，譬喻闻名的银翘散与桑菊饮，都所以桔梗、甘草为原形组方的，故本方也应当看做是《伤寒论》中相关温病诊疗的药方之一。我在临床上，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等诊疗风热伤风、咽喉困苦，阐明是有用的。
3肩颈手臂困苦肩颈困苦，属于太阳病表证、热证。表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤。属于阳明病里证、热证。里实者，可用葛根*芩*连汤。手臂困苦，麻木无力，《金匮要略》称做“血痹”，属于少阴病表证、寒证、虚证，用*芪桂枝五物汤。
案例张某，男，48岁，年7月12日就医。患者颈椎困苦多年，搜检有颈椎骨质增生，强逼神经根，现颈部酸胀困苦，死板，手麻，抬举不便，星夜尤剧，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脉弦，血压不高。处方：葛根80克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，生姜10克，红枣10克，麻*10克，白芥子10克，羌活10克，秦艽10克，鹿衔草30克，豨莶草30克，鸡血藤30克。七剂。二诊：服上方后，病症大为缓和，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发生。这三味药有软坚散结、溶解骨刺的效用。
案语
葛根制剂是诊疗颈椎病的主方，在杂病中呈现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；呈现为热证的，用葛根芩连汤。西医关于颈椎病的分类，多分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型，也许参看本书慢性困苦一章的肩颈困苦一节。不论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，最少用50克。本案颈椎个别酸胀、死板，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年岁不大，血压不高，合适于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨莶草、鹿衔草通络。后3味药列入，诊疗手臂麻木尤其有用。倘使手臂困苦猛烈，还也许加蜈蚣、全蝎等止痛。倘使颈椎病日久，曾经产生器质性变动，则肯定在煎剂获得成绩后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，溶解骨刺，有肯定效用。
4胸痹心痛胸痹心痛大都属于太阴病，里证、寒证，分轻重真假辨治。属于上焦阳气不通，阴邪停滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，涌现不得卧、“心痛彻背”牵引性困苦者，用栝楼薤白半夏汤。这是胸痹的两首正治方，理气通阳或理气化痰。属于轻证，涌现“心悬痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤。属于急证，涌现“胸痹，缓急”，即阵发性剧痛者，用薏苡附子散。属于重证，涌现“心痛彻背，背痛彻心”，即接连性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸。属于虚寒者，用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。胸痹心痛一部份属于少阳病，也许按照寒热真假的情景，运用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。
案例甄某，女，35岁，年11月就医。两年前患心肌炎，每每胸闷、心口痛，头晕，易疲倦，口苦，小便*，大便偏干，月信尚可，舌淡红，苔薄*，脉弦细滑。处方：栝楼皮10克，薤白10克，半夏10克，柴胡10克，*芩10克，枳实10克，虎杖15克，赤芍10克，西洋参10克，麦冬10克，五味子5克，生姜10克，红枣10克。十四剂。二诊：服上方有用，病症原形消散，嘱其仔细停歇，有不适时也许延续服用
案语
胸痹心痛大都是冠芥蒂呈现的病症，属于寒证、里证，按照真假，离别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂给以诊疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上曾经有了共鸣。因而，本案取舍了别的一类胸痹心痛患者的案例给以讲解。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便*、大便偏干的病症来看，属于少阳病大柴胡汤证，故主方采用大柴胡汤，不必大*改用虎杖，是由于大*煎煮的请求高，患者推绝易把握，虎杖既有大*降火通便的成效，又耐煎煮，尚也许活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，肯定加酒，本领通阳，适用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的效用，增强壮柴胡汤调整气机的成绩。由于患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲倦，故加西洋参、麦冬、五味子，即适用生麦散，以光顾虚证的一面。从我的临床阅历来看，胸伤心痛属于冠芥蒂患者，多呈现为太阴病寒证；心肌炎患者，多呈现为少阳病热证、真假同化。
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